DOKUMENTASI PADA TATANAN PELAYANAN KESEHATAN

DOKUMENTASI PADA TATANAN PELAYANAN KESEHATAN

A.DOKUMENTASI PERAWATAN JANGKA PANJANG

 Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan dalam fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi individu ini terus meningkat  sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih banyak kesulitan karena usia mereka. Tenaga keperawatan sering menhadapi tantangan yang lebih berbeda dari tantangan yang mereka hadapi di lingkungan perawatan akut. Perbedaan ini membuthkan dasar dokumentasi keperawatan yang sangat berbeda (lyer & Cmap, 1995).

Lembaga lain adalah instrumen dalam menentukan standar dan kebijakan untuk dokumentasi dalam perawatan kesehatan jangka panjang. Sebagai contoh, the Omnibus Budget Reconciliation Act, 1987  merupakan legislasi Medicare dan Medicaid yang sangat penting untuk dokumentasi perawatan jangka panjang. Standar yang teratur untuk pengkajian residen, rencana perawatan individual, dan kualifikasi untuk pemberi perawatan kesehatan (mis. RN, perawat praktik berlisensi, pembantu perawat) adalah keharusan dari OBRA 1987. Selain itu, departmenkesehatan dari setiap negara bagian mengatur frekuensi penulisan catatan keperawtan residen dalam fasilitas perawatan jangka panjang.

Dokumentasi perawatan jangka panjang mendukung pendekatan multidisiplin dalam pengkajian (disebut sebagai urutan data minimum) dan proses perencanaan (disebut sebagai protokol pengkajian) klien. Komunikasi di antara pemberi perawatan kesehatan ini, seperti halnya perawat, pekerja sosial, ahli terapi rekreasi, dan ahli gizi penting dalam proses dokumentasi yang teratur. Dukungan fisikal untuk residen perawatan jangka panjang.

Fasilitas jangka panjang biasanya memberikan dua tipe perawatan : terampil atau intermediet. Klien yang memerlukan perawatan terampil membutuhkan asuhan keperawatan yang lebih ekstensif dan keterampilan keperawatan khusus. Sebaliknya, fokus perawatan intermediet diperlukan oleh klien yan biasanya mengalami penyakit kronik dan mungkin hanya memerlukan bantuan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari (seperti mandi dan berpakaian).

Persyaratan untuk dokumentasi di tatanan perawatan jangka panjang berdasar pada standar profesional, peraturan federal dan negara bagian, serta kebijakan institusi layanan kesehatan. Hukum yang memengaruhi jenis dan frekuensi dokumentasi dokumentasi yang diperlukan adalah Health Care Financing Administration dan Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) tahun 1987.

Hukum OBRA, misalnya, mengharuskan :

a.         Pengkajian yang komprehensif (Minimum Data Set [MDS] for Resident Assessment  and Care Screening) dilakukan dalam 4 hari klien masuk ke fasilitas perawatan jangka panjang.

b.        Rencana perawatan yang dirumuskan harus dilengkapi dalam 7 hari dari saat masuk.

c.          Pengkajian dan skrining perawatan harus ditinjau kembali setiap 3 bulan.

Dokumentasi juga harus memenuhi sekumpulan persyaratan Medicare dan Medicaid. Persyaratan ini bervariasi sesuai dengan tingkat layanan yang diberikan dan faktor lain. Misalnya, Medicare memberikan penggantian pembayaran kecil untuk layanan yang diberikan dalam fasilitas perawatan jangka panjang kecuali untuk layanan yang memerlukan perawatan terampil seperti kemoterapi, pemberian makan melalui slang, ventilator, dan sebagainya. Untuk klien Medicare tersebut, perawat harus memberikan dokumentasi setiap hari untuk memverifikasi kebutuhan terhadap layanan dan penggantian pembayaran.

Perawat harus membiasakan diri dengan peraturan yang memengaruhi jenis dan frekuensi dokumentasi yang diperlukan di fasilitas perawatan jangka panjang. Perawat biasanya melengkapi ringkasan asuhan keperawatan minimal satu kali dalam seminggu  untuk klien yang memerlukan perawatan yang terampil  dan setiap 2 minggu untuk klien yang memerlukan perawatan intermediet.

Ringkasan harus berisi hal berikut ini :

·           Masalah spesifik yang dicatat dalam rencana asuhan

·           Status mental

·           Aktivitas kehidupan sehari-hari

·           Status hidrasi dan nutrisi

·           Tindakan keamanan yang diperukan

·           Medikasi

·           Terapi

·           Tindakan pencegahan

·           Pengkajian modifikasi perilaku, jika berhubungan (jika klien meminum obat psikotropika atau menunjukkan masalah perilaku).

Panduan Praktik Dokumentasi Perawatan Jangka Panjang :

·         Lengkapi formulir  pengkajian dan skrining (MDS) dan rencana asuhan dalam periode waktu yang ditetapkan oleh badan pengatur

·         Simpan catatan setiap kunjungan dan catatan panggilan telepon dari keluarga, teman, dan orang lain yang terkait dengan klien.

·         Tulis ringkasan keperawatan dan catatan perkembangan sesuai frekuensi dan standar yang diperlukan oleh badan pengatur.

·         Tinjau dan revisi rencana asuhan setiap 3 bulan atau kapan pun status kesehatan klien berubah.

·         Dokumentasikan dan laporkan setiap perubahan kondisi klien pada dokter dan keluarga klien dalam 24 jam.

·         Dokumentasikan semua tindakan yang diimplementasikan sebagai respons terhadap perubahan kondisi klien

·         Pastikan bahwa catatan perkembangan membahas kemajuan klien terkait dengan tujuan atau hasil yang dijelaskan dalam rencana keperawatan.

B.      DOKUMENTASI PERAWATAN DI RUMAH

Pada tahun 1985 Health Care Financing Administration, cabang U.S Departmen of Health and Human Services Amerika Serikat, memandatkan institusi perawatan di rumah menstandardisasi metode dokumentasi mereka untuk memenuhi persyaratan Medicare dan Medicaid serta pembayaran pihak ketiga lainnya. Dua catatan diperlukan :

a.    Sertifikasi kesehatan di rumah dan formulir rencana terapi

b.    Formulir medis terbaru dan informasi pasien

Perawat yang ditugaskan merawat klien perawatan di rumah biasanya melengkapi formulir tersebut, yang harus ditandatangani oleh perawat dan dokter yang menangani. Beberapa institusi layanan kesehatan di rumah memberikan laptop atau komputer portabel kepada perawat untuk membuat catatan yang dapat diakses di berbagai lokasi. Dengan penggunaan modem, perawat dapat menambah informasi baru tentang klien pada catatan di institusi tanpa perlu ke kantor.

Bisnis perawatan kesehatan di rumah terus berkembang sejalan dengan berkembangnya proporsi indivudu lansia yang membutuhkan penggunaan layanan perawatan kesehatan di rumah yang terus meningkat. Medicare mempunyai pedoman spesifik untuk menetapkan persyaratan yang harus dipenuhi untuk reimbursement  perawatan kesehataan rumah. Dalam melengkapi pedoman Medicare ini, dokumentasi oleh perawat perawatan kesehatan di rumah menjadi bidang masalah terbesar : 50% dari waktu keperawatan digunakan untuk pendokumentasian (Braunstein, 1993).

Dokumentasi dalam sistem perawatan kesehatan di rumah mempunyai dampak yang berbeda dibanding dengan bidang keperawatan lainnya. Perbedaan utama adalah sifat dari lingkungan rumah, yang menunjukkan bahwa sebagian besar perawatan disaksikan oleh cakupan individu yang lebih sempit (mis. Klien, keluarga, pemberi perawatan kesehatan langsung). Situasi ini menuntut bahwa perawatan yang didokumentasikan mempunyai keakuratan dan kelengkapan sehingga keseluruhan tim perawatan kesehatan mempunyai cara yang sah dalam mengidentifikasi perawatan apa yang telah diberikan di rumah. Perawatan kesehatan di rumah mengharuskan bahwa tim perawatan kesehatan bekerja sama secara erat. Selain itu, dokumentasi merupakan kontrol kualitas dan pembenaran untuk reimbursement  dari Medicare, Medicaid, atau perusahaan asuransi pribadi. Perawat harus mendokumentasikan semua pelayanan mereka untuk mendapatkan bayaran (mis. Perawatan terampil yang langsung dilakukan, intruksi klien, pengamatan yang terampil, dan kunjungan evaluasi) (JCAHO, 1995). Format catatan serupa dengan format yang digunakan dilingkungan perawatan lainnya, tetapi agak lebih rinci dan lebih banyak jumlahnya. Perawat adalah orang terpenting dalam pendokumentasian tentang perawatan kesehatan rumah yang diberikan.

Dokumentasi perawatan kesehatan di rumah mempunyai masalah yang unik karena perlunya pemberi perawatan kesehatan yang berbeda untuk mengakses catatan medis. Beberapa bagian dari catatan diperlukan di rumah bersama klien : format catatan lainnya diperlukan dilingkungan kantor perawatan. Dengan demikian duplikasi dokumen menjadi perlu, atau diperlukan kebijakan lembaga mengenai format apa yang harus perawat tinggalkan di kantor mereka dan format mana yang harus dibawa kerumah. Komputerisasi catatan klien telah berkembang sebagai salah satu cara untuk menunjukkan kebutuhan yang berbeda ini (Lancaster, 1993). Dengan penggunaan modem dan komputer laptop, menjadi mungkin untukmenghadirkan informasi di berbagai lokasi, yang memungkinkan akses lebih besar bagi kebutuhan multidisiplin ilmu yang sering hadir dalam perawatan kesehatan rumah.

Panduan Praktik Dokumentasi Perawatan Kesehatan di Rumah

·         Lengkapi pengkajian keperawatan yang komprehensif dan susun rencana asuhan untuk memenuhi persyaratan Medicare dan pembayar pihak ketiga lainnya. Beberapa institusi menggunakan sertifikasi dan formulir rencana terapi sebagai rencana perawatan klien yang resmi.

·         Tulis catatan perkembangan pada setiap kunjungan klien, dengan mencatat setiap perubahan kondisi klien : intervensi keperawatan yang dilakukan (termasuk penyuluhan dan brosur intruksi serta materi yang diberikan kepada klien dan pemberi asuhan di rumah) ; respons klien terhadup asuhan keperawatan : dan tanda-tanda vital sesuai indikasi.

·         Berikan ringkasan perkembangan keperawatan setiap bulan kepada dokter yang menangani dan kepada penanggung penggantian pembayaran untuk memastikan kebutuhan untuk melanjutkan layanan.

·         Simpan salinan rencana asuhan di rumah klien dan perbarui ketika kondisi klien berubah.

·         Laporkan perubahan rencana asuhan kepada dokter dan dokumentasikan bahwa hal ini dilaporkan. Medicare dan Medicaid akan penggantian pembayaran hanya untuk pemberian layanan terampil yang dilaporkan kepada dokter.

·         Dorong klien atau pemberi asuhan di rumah untuk mencatat data jika tepat.

·         Tulis ringkasan pemulangan untuk dokter agar ia dapat menyetujui pemulangan dan memberi tahu pihak penanggung penggantian pembayaran bahwa layanan telah dihentikan. Cantumkan semua layanan yang diberikan, status kesehatan klien pada saat pulang, hasil yang dicapai, dan rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut.

 

DAFTAR PUSTAKA

Dwi widiarti,  2010. fundamental keperawatan :konsep, proses, dan praktik /penulis . Penerbit buku kedokteran. Jakarta :EGC